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负压封闭引流技术治疗难愈性创面的临床观察

日期:2013-08-29  
负压封闭引流技术治疗难愈性创面的临床观察

      负压封闭引流技术对加速严重创伤后创面的愈合、减少全身并发症有着积极的作用。2001年5月至今,我科使用负压封闭引流(vacuum sealing drainage,VSD)技术治疗严重创伤取得了良好的效果,现报道如下。
1 一般资料
      本组64例,男43例,女21例;平均年龄30.2岁。致伤原因:机动车撞伤37例,机器绞轧导致皮肤撕脱伤15例,爆炸伤6例,其他原因6例。其中多发伤17例,2个以上大创面31例,入院时伴有创面严重感染25例。创面大小10 em~15 era-30 em~35ClTI,均有不同程度的感染、坏死。
2 材料
      选用比利时ployrnedies N,V公司的Vacuseal(商品名为威克伤)进行创面持续负压封闭引流。治疗系统由3部分组成:①Vacuseal是由高分子聚合材料一聚乙烯醇制成的医用泡沫敷料,为创面/腔封闭的主体,厚度0,8 rnm,微孔直径0.3 mm~0.5 rnrn。泡沫内置2根具有多个侧孔的硬质硅胶引流管,管径0.5 mm。②生物透性薄膜由美国3M公司生产,生物相容性好,对皮肤无刺激,具有良好的透气性。③ 负压引流瓶采用国产普通负压引流瓶,维持压力为一8 kPa~ 一16 kPa。
3 治疗方法
      彻底清创后安放Vacuseal材料,按创面的大小和形状修剪材料,使其恰好能填入创腔或覆盖于创面,将泡沫材料上的2根硅胶管从远离创面/腔约5 cm处正常皮下组织中戳孔引出。然后封闭创面或创腔,清洁创口周围皮肤,用生物透性薄膜粘贴封闭整个创面,覆盖范围应超过创缘3 cn1以上。连接负压:引流管接负压引流瓶或中心负压吸引,使压力处于一8 kPa~ 一16LPa。在负压的作用下,创面呈真空状态,泡沫敷料皱缩,手触变硬,形成持续负压引流。负压引流时间:持续负压引流5 d-7 d后取出敷料,如肉芽新鲜,生长旺盛,可行自体植皮;少数创面分泌物多或创腔大者,应重新更换Vacuseal材料,继续负压引流,直至肉芽生长良好为止。
4 结果
      64例病人治疗3 d~7 d后创面感染均得以控制。49处创面经5 d~7 d引流后肉芽新鲜,行植皮后愈合;15处创腔较大,经多次更换Vacuseal材料后,创腔缩小,行2次~4次植皮术后创面愈合,无死亡及全身、局部严重并发症发生。与既往采用常规治疗方法的80例创面感染病人进行比较,总住院费用平均降低20%,换药次数平均减少20次,植皮时间缩短5 d~8 d,平均住院时间缩短24 d(平均住院32 d)。46例随访时间1个月~3个月,创面愈合良好,功能障碍较常规治疗轻。
5 典型病例
      病人,女,34岁,被东风卡车后轮碾压并拖出6 m~10 In远致伤,于伤后3 h转送到我院。查体:全身散在皮肤擦痕、淤斑、肿胀、压痛。右小腿中段以下缺失,肛门及右侧大小阴chun撕脱缺失,右侧髋部及臀部、右下腹皮肤缺失,右侧小腿、大腿创面有大量的泥沙及碎石子,广泛渗血。髋关节、骨盆部分骨质及右髋部及膝关节囊、关节面外露。右侧胸10以下的腰部皮肤逆行撕
脱。脐以下、左侧髂前上棘以上、腹外斜肌腱膜以外腹壁皮肤及肌肉逆行撕脱,右侧腹膜外脂肪以外的腹壁皮肤及肌肉逆行撕脱。在抗休克处理及急诊清创手术后,创面给予Vacuseal负压封闭引流:分别将带多块Vacuseal材料修剪成创面大小,置于右侧髋部及臀部、右下腹皮肤缺损创面和会阴、骶尾部创面之皮下剥离区,边缘与健康皮缘缝合,用生物透性薄膜封闭整个创面;引流管接持续负压吸引,压力为一12 kPa。7 d后去除Vacuseal材料,右下腹创面肉芽新鲜,无渗出,行中厚皮片植皮术;会阴及骶尾部无效腔缩小,无效腔内重新填入10 cm×4 cm的Vacuseal材料,肉芽长出,无效腔消失。又经过3次中厚皮片植皮术后右下腹皮肤缺损创面和会阴、骶尾部创面、右侧髋部及臀部创面愈合。每次手术后辅以7 d~10 d敏感抗生素治疗,抢救期间辅以全胃肠外营养,中后期给予高热量饮食,并行康复理疗,安装假肢。住院96 d后出院。
6 讨论
      自1992年德国Fleischrnsrm博士首创VSD以来.VSD的有效作用已得到公认并逐步应用于临床。近年来,国内外将VSD成功应用于普通外科和骨科病人。临床实践中,创伤后大面积软组织撕脱或缺损病人较为常见,此类病人常常发生严重创面感染等并发症,常规处理非常困难。因此有选择性地对该类病人采用VSD技术治疗具有以下优点:①创面高效引流:持续负压吸引可彻底清除创面及腔隙内的渗液,保证了创面洁净,避免局部渗液积聚,加速组织消肿,改善局部循环,促进罹患组织的修复,有利于感染创面早期植皮。② 治疗时间明显缩短。与我科以往采用常规治疗的同类病人相比,可缩短1/3~1/2病程,并且治疗效果更佳。③ 病人痛苦小,减少了医护人员工作量。负压封闭引流系统可保持7 d~10 d不需更换敷料,减轻了频繁换药给病人带来的痛苦,同时也减少了医护人员的工作量。④有效避免交叉感染。负压封闭引流系统可较长时间保持,生物膜在透氧透湿的同时又防水隔菌,能有效地避免病人之间的交叉感染。⑤避免无效腔形成及缩小创面,是用于深部引流和处理浅表创面的新方法。⑥尽管一套负压封闭引流系统较单次普通换药的材料费昂贵,但是由于它显著减少了换药次数,缩短了治疗周期,因此病人的总体医疗费用反而降低。这些优点也得到其他临床研究的证实。在应用VSD中应注意:一是早期合理应用。对有明显适应证的病人早期使用可起到事半功倍的疗效,而对创面小、无明显感染或无严重感染的损伤,则要权衡利弊,不应盲目滥用。二是配合抗感染治疗。VSD使创面处于负压、相对隔离状态,抗厌氧菌治疗不应忽视。三是防止发生负氮平衡:每天吸出的渗出物中含大量蛋白,应注意监测、计算并及时补充营养需要。四是定期消毒皮肤,更换生物透性薄膜。生物透性薄膜的透氧及透湿性能有限,而且毛囊、皮脂腺的细菌会逐渐移至皮肤表面,故需定期更换和消毒(10 d~13 d更换Vacuseal敷料)。
参考文献:
[1] Doss M,Martens S,w00d JP,et a1.Vacuum ~assisted suction drainage versus conventional treatment in the management of post—stemotomy osteomyelkis[J].Eur J CaMiothorac Surg,2002,22(6):934—938

[2] Cedidi Cberger A,lngiarmi G.The two stage concept with temporary subcutaneous implantation of a vacuu/2q m,aling system:An alternative surgical approach in infected partial abdominal defects after lapratomyor abdominoplasty[J J.Eur J Med Res,2002,7(9):399—403.
[3] 王富昆,姚元章.负压封闭治疗软组织创面46例[J].人民军医,2002,45(10):572—573.
作者简介:彭琨、邓波工作单位:400042,第三军医大学大坪医院野战外科研究所。